Fundación INECO

En las últimas décadas las neuroimágenes funcionales (especialmente la resonancia magnética funcional y la Tomografía por Emisión de Positrones, PET) han revolucionado el estudio del cerebro. Uno de los mayores aportes de estas técnicas fue permitir estudiar residuos de actividad cognitiva en pacientes con trastornos de conciencia. Aunque esto es todavía experimental y NO tiene aplicación clínica es útil para investigar las bases neurales de la conciencia y puede tener un gran futuro para predecir qué pacientes con deterioro de conciencia tienen más posibilidades de recuperarse. Además, podría ser de utilidad para diagnosticar más precisamente cuadros de deterioro de conciencia que, clínicamente, son muy difíciles de distinguir (ej: diferenciar entre estado vegetativo y estado de conciencia mínima). Investigadores de INECO publicaron hace unos años, por primera vez y desde Argentina, el procesamiento emocional de pacientes con deterioro de conciencia mínima. En ALGUNOS pacientes en estado vegetativo o estado de conciencia mínima vieron activación cerebral ante estímulos de voces familiares. Uno de los coautores de este trabajo y colaborador, el Dr Owen, de Cambridge, UK, sugiere años más tarde en un paper publicado en Science en el año 2006 que otras funciones cognitivas podrían también estar activas en algunos de estos pacientes. Los datos de estos experimentos y de otros similares son muy interesantes y permiten estudiar las bases neurales de la conciencia pero hay que ser muy cautos, el que haya actividad cerebral no significa que la red de conciencia esté preservada. Se trata de islas de reserva cognitiva que no representan un sistema integrado de conciencia. Actualmente no existe un patrón clínico o  de activación cerebral, medido con neuroimágenes funcionales o por estudios neurofisiológicos, que ayuden a establecer un diagnóstico más preciso que el que brindan las escalas de observación clínica disponibles. Por otra parte, equipos de resonancia magnética funcional y de PET no existen en la mayoría de las instituciones médicas y son muy costosos, no solo por el precio del equipo sino porque esta técnica necesita de un grupo de expertos para interpretar los resultados y diseñar el estudio. Esto implica que es muy necesario contar con una técnica de fácil disponibilidad y que permita detectar una respuesta motora reproducible con órdenes simples, hecho que en el examen neurológico es interpretado como señal de conciencia. Los pacientes en estado vegetativo demuestran ciclos de sueño-vigilia pero ninguno evidencia conductas voluntarias o de conocimiento de sí mismos.

El estado de mínima consciencia difiere así del estado vegetativo por la presencia de respuestas voluntarias a estímulos sensoriales o respuestas a órdenes simples. Distinguir entre estos dos estados es complicado debido a  que las evaluaciones de conducta son subjetivas y en algunos casos malinterpretadas. Resulta esencial diferenciar el estado vegetativo del estado de conciencia mínima ya que la evolución podría ser diferente. Es por eso que los investigadores de INECO, junto a investigadores de Cambridge, diseñaron un procedimiento objetivo para determinar las respuestas a órdenes simples que se publicó en el Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry. Este trabajo fue elegido por los editores de la revista para una rápida publicación, denominada online first,por la relevancia del trabajo, y mereció una editorial en esa prestigiosa revista. Algunos pacientes con desórdenes de la conciencia mostraron micromovimientos voluntarios que revelaron procesos concientes que habían pasado totalmente desapercibidos en evaluaciones clínicas previas. Con el diseño de este método sencillo, se brinda una herramienta objetiva y certera que ayudará a los médicos clínicos a la hora de definir el diagnóstico en pacientes con trastornos de la conciencia. Quizás en el futuro la utilización de esta técnica permitirá, además, predecir en la etapa aguda cuáles pacientes van a tener más posibilidades de despertarse.

Conclusión
El conocimiento de la naturaleza de la conciencia es todavía rudimentario. Recién se están realizando los primeros estudios para comparar la actividad cerebral en respuesta a estímulos cognitivos o emocionales en personas en estado vegetativo y de conciencia mínima. Desafortunadamente, estamos en las etapas iniciales de la investigación como para enunciar conclusiones definitivas. Sin embargo, el paper citado más arriba es relevante para el diagnóstico más preciso de estos cuadros, y abre una nueva discusión en las implicancias éticas y legales en estos pacientes. Muchas veces los profesionales y familiares hablan delante de estos pacientes quizás sin conocer que algunos de ellos pueden percibir más de lo que se sospecha. En Inglaterra, la Corte decide si alimentar o no a las personas que se encuentran en estado vegetativo muy prolongado. De allí la importancia que revisten estos trabajos que intentan aumentar la precisión diagnostica en estos pacientes con trastornos de conciencia.
Actualmente, nuestro grupo se encuentra investigando procesos mnésicos durante la anestesia.

Artículos Científicos Seleccionados de miembros de la Fundación INECO en esta Línea de Investigación:

Bekinschtein T, Golombek  D, Simonetta S, Coleman M, Manes F. Circadian rhythms in the vegetative state. (submitted)

Bekinschtein T, Manes F, Villarrea M, Owen A,Della-Maggiore V. fMRI reveals movement preparatory activity in vegetative patients (submitted).

Bekinschtein TA, Coleman MR, Niklison J 3rd, Pickard JD, Manes FF Can electromyography objectively detect voluntary movement in Disorders of Consciousness? J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2008;79: 826-828 

Bekinschtein T, Manes F. Evaluating brain function in patients with disorders of consciousness. Cleve Clin J Med. 2008;75 Suppl 2: S71-76 

Bekinschtein TA, Manes FF. Neurobiology of consciousness. Vertex. 2008 Mar-Apr;19(78):35-44.
Diego E. Shalóm, Tristán Bekinschtein, Cecilia Forcato, Facundo Manes,  Mariano Sigman. Classical conditioning in the vegetative and minimally conscious state. Okinawa Computational Neuroscience Course 2007, Okinawa Japan. June 26/July 13

Bekinschtein T, Tiberti C, Niklison J, Tamashiro M, Ron M, Carpintiero S, Villarreal M, Forcato C, Leiguarda R, Manes FF. Assessing Level of Consciousness and Cognitive Changes from Vegetative State to Full Recovery. Neuropsychological Rehabilitation. 2005;15: 307-322 

Bekinschtein, T, Niklison J III, Leiguarda R, Owen A, Bor D, Manes, F. An fMRI study on cognitive processing of familiarity in patients with disorders of consciousness. Journal of the Neurological Sciences  (suppl.) 2005

Tristan A. Bekinschtein; Cecilia Forcato; Facundo F. Manes.Trace conditioning in minimally conscious state but not in vegetative state Psychophysiology. Volume 42 Issue s1 Page S30-S134, September 2005

Bekinschtein TA, Leiguarda R, Armony J, Owen A, Carpintiero S, Niklison J, Olmos L, Sigman L, Manes FF Emotion Processing in the Minimally Conscious State. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2004;75: 788 

Manes, F.; Sigman, L.; Carpintiero, S.; Torralva, T.; Sabe, L.; Olmos, L. & Leiguarda, R.   Recognition of Familiar Faces and Voices in Persistent Vegetative State Studied by fMRI: Implications for the Neural Mechanism of Consciousness. Journal of the International Neuropsycholocial Society (JINS) vol 9, N4 582 May 2003